CAMPAGNOLI PROF. CARLO GINECOLOGO

Il Prof. Carlo Campagnoli è specialista di ginecologia endocrinologica. È stato docente di Ginecologia Endocrinologica presso la scuola di specializzazione in Ginecologia dell’Università di Torino dal 1971 al 2004. È stato inoltre primario di Ginecologia Endocrinologica all’Ospedale Sant’Anna di Torino dal 1989 al 2003. Attualmente svolge attività di libero professionista presso la Clinica Fornaca di Torino. Telefono: 011/5574721 o 011/5574355.

TERAPIE ORMONALI (TO)

La TO sostituisce gli ormoni che sono venuti a mancare con la menopausa; può essere utilizzata anche in molti casi di donne giovani con carenza estrogenica (amenorrea da sottopeso). Le informazioni su rischi/benefici della TO sono state, a partire dalla metà degli anni ‘ 90, sommarie e imprecise. Questo perché non si sono fatte le opportune distinzioni tra le differenti preparazioni ormonali, con il prevalere di un indiscriminato ottimismo sino al 2002 e di un indiscriminato pessimismo, riguardante il rischio di tumore mammario e di problemi vascolari, a seguito dei risultati di studi statunitensi su donne in postmenopausa. I dati ora disponibili consentono di ribadire che quando venga impiegata in modo oculato (scelta dei preparati, delle dosi, dei tempi) la TO presenta poche ombre. Queste - se distolgono da impieghi non motivati (quando i disturbi siano minimi o facilmente gestibili in altro modo) - non sono tali da privare della TO i casi in cui vi siano adeguate motivazioni e per i quali essa è preziosa e spesso insostituibile.

La TO si basa su preparati estrogenici con azione simile o identica a quella degli estrogeni già prodotti dalle ovaie. Nelle donne in cui non sia stato tolto l’utero con isterectomia, è indispensabile l’aggiunta del progestinico (per proteggere la mucosa endouterina). Sono oggi disponibili numerosi preparati contenenti estrogeni (compresse per via orale; cerotti transcutanei; gel percutaneo) o progestinici (compresse per via orale; capsule di progesterone per via orale e vaginale; dispositivo intrauterino a rilascio di progestinico); sono anche disponibili numerosi preparati orali o transdermici contenenti sia l’estrogeno sia il progestinico.

scelta dei preparati

La scelta dei preparati più adatti, in grado di evitare o minimizzare ricadute sfavorevoli sull’apparato vascolare e sul rischio di tumore, si è basata per anni su presupposti teorici. Negli ultimi anni si sono avute importanti conferme da grandi studi epidemiologici. Nel 2004 la pubblicazione di uno studio “controllato” ha evidenziato che il trattamento con estrogeni, indipendentemente dall’aggiunta di un progestinico, protegge il tessuto osseo riducendo quasi del 40% il rischio di fratture vertebrali e femorali. E’ stato così confermato quanto suggerito dai presupposti teorici e da numerosi studi “osservazionali”. Lo studio si riferiva agli estrogeni (coniugati equini per via orale) prevalentemente impiegati negli USA. Tuttavia vi sono ottimi motivi per ritenere che le conclusioni favorevoli possano essere estese ad altre forme di terapia estrogenica. Invece per altri importanti aspetti le differenze tra i diversi tipi di estrogeno e di progestinici si sono confermate di rilevanza clinica. Per quanto riguarda gli estrogeni la grande distinzione è tra la somministrazione orale e quella cutanea. Con la via orale gli estrogeni arrivano innanzitutto al fegato. Il fegato è una fucina di sostanze che, immesse nel sangue, influenzano numerose funzioni e attività biologiche. L’estrogenizzazione del fegato causa una serie di modificazioni potenzialmente sfavorevoli per l’apparato vascolare (coagulazione; pressione arteriosa). Queste modificazioni sono assenti quando si impieghi la somministrazione cutanea. Per quanto riguarda i progestinici di sintesi, la maggior parte –oltre all’effetto di protezione della mucosa endouterina– presenta, a differenza del progesterone naturale, azioni sfavorevoli per il rischio mammario (e anche, alcuni, per il rischio coagulativo). Come ricordato, buona parte di queste differenze era stata evidenziata da almeno 15 anni sulla base di presupposti teorici. La loro importanza è stata confermata a partire dal 2005 dalla pubblicazione di studi indipendenti eseguiti in Francia, dove sono state utilizzate in modo assai ampio e non selettivo tutte le differenti forme ormonali. Nell’insieme i dati francesi indicano che la terapia con estrogeni cutanei è priva di rischio coagulativo, e che l’aggiunta del progesterone naturale non aumenta il rischio di tumore mammario.

vantaggi delle terapie ormonali

Vampate, sudorazioni, turbe del sonno, modificazioni dell’umore e problemi nei rapporti sessuali possono alterare veramente la qualità di vita, soprattutto quando la menopausa sia prematura o relativamente precoce. In questi casi la TO è di indubbio beneficio.

Se ai disturbi soggettivi si aggiunge anche la necessità di proteggere l’osso (per il rilievo di un’osteopenia o di un’iniziale osteoporosi, o per la presenza di fattori di rischio), la TO è di prima scelta, in alternativa agli altri farmaci (tibolone, raloxifene, bifosfonati) che possono essere tenuti di scorta per l’età più avanzata.

Nonostante la sostanziale mancanza di rischi di alcune preparazioni, quando non vi siano motivazioni la TO dovrebbe essere evitata, se non altro perché comporta un certo impegno. Infatti a volte la personalizzazione delle dosi e dello schema terapeutico rende necessari più frequenti contatti con il medico. Inoltre sono opportuni più esami, ad esempio un’ecografia pelvica da ripetersi periodicamente. Mentre lo screening dei tumori della cervice uterina (PAP test o simili) può essere effettuato con il ritmo consueto (ogni due-tre anni), la mammografia deve essere effettuata annualmente. Ciò per una motivazione tecnica: gli ormoni rendono più denso il tessuto mammario diminuendo la capacità della mammografia di individuare precocemente un tumore (a volte può essere opportuno, in vista dell'esame, sospendere la TO per 3-4 settimane). Tutto ciò costituirebbe un’incongrua “medicalizzazione” quando la donna non abbia particolari problemi, mentre, ovviamente, è ben accetto quando vi siano buone motivazioni al trattamento.

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